Karta zgłoszenia na czteroletnie szkolenie w psychoterapii poznawczo-behawioralnej

 

Karta zgłoszenia na czteroletnie szkolenie w psychoterapii poznawczo-behawioralnej 

 

IMIĘ I NAZWISKO

 

DATA I MIEJSCE URODZENIA

 

NAZWA UCZELNI I ROK UZYSKANIA DYPLOMU

 

WYKONYWANY ZAWÓD

 

SPECJALIZACJA

 

KRÓTKI OPIS DOŚWIADCZENIA PSYCHOTERAPEUTYCZNEGO

 

 

W JAKI SPOSÓB PANI / PAN PLANUJE PRACOWAĆ TERAPEUTYCZNIE I KLINICZNIE W TRAKCIE TRWANIA KURSU (4 LATA)

 

 

 

 

 

JAKIE SĄ PANI / PANA MOTYWACJE ZGŁOSZENIA SIĘ NA SZKOLENIE

 

 

 

 

 

JAKIE SĄ PANI / PANA OCZEKIWANIA WOBEC SZKOLENIA

 

 

 

 

 

DANE KONTAKTOWE

ADRES KORESPONDENCYJNY

 

DANE DO FAKTURY (IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA FIRMY, ADRES, NIP)

 

EMAIL

 

TELEFON

 

 

Wyrażam zgodę na przesyłanie mi korespondencji drogą mailową na podany powyżej adres

 

____________________________

Data i podpis

 

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Szkołę Psychoterapii Crescentia.

 

____________________________

 

 

Data i podpis